« La Science ... me met
en garde lorsque j’adopte un point de vue qui va dans le sens de mes préjugés,
et me recommande d’avoir des arguments plus forts que lorsque j’avais
initialement un à priori négatif. Je dois montrer à mes désirs comment suivre
la réalité, et ne pas modifier la réalité pour la rendre conforme à mes
désirs ».
- Thomas Huxley,
1860
À une époque où les conseils
diététiques sont gratuitement dispensés par à peu près tout le monde, allant des
professionnels de santé publique aux conseillers personnels, en passant par les
amis, la famille, voire de purs étrangers lors de consultations téléphoniques,
il est un conseil qui a indéfectiblement fait son chemin au cours des trois
dernières décennies : « mangez moins de sel et votre pression artérielle
diminuera, vous serez en meilleure santé, et votre espérance de vie sera
prolongée. » La promotion de ce message a été assurée par le NHLBI
(National Heart Lung and Blood Institute), le NHBPEP (National High Blood
Pressure Education Program), une coalition de trente-six organisations
médicales, et six agences fédérales. Tout un chacun, et non pas simplement les
10% d’Américains souffrant d’hypertension, pouvait réduire son risque cardiaque
ou cérébral en mangeant moins de sel. Les recommandations officielles étaient
de consommer quotidiennement 6 g (2400 mg de sodium), soit environ 4 g de moins
que la moyenne nationale. Cette « modeste réduction » selon Ed
Rossella, directeur du NHBPEP, « peut diminuer la pression artérielle de
certains d’entre nous et éviter des accidents vasculaires cérébraux ». Le
message de Rossella est clair : « J’essaye de sauver des vies ».
Alors où est le problème ? Au
début du repas, le sel est le principal responsable du goût des aliments ; 80 %
du sel que nous consommons est déjà contenu dans l’alimentation, ce qui le rend
difficilement évitable. Toute la problématique est là : le gouvernement dénonce
depuis plusieurs décennies les effets néfastes du sel, mais aucune contribution
scientifique n’a réellement démontré à ce jour la véracité de cette allégation.
Du coup, la controverse sur les éventuels bénéfices de la réduction des apports
sodés alimentaires constitue à présent un des débats les plus prolongés,
acides, et surréalistes de toute l’histoire de la médecine.
D’un côté, on trouve des experts
(des médecins devenus épidémiologistes, et des administrateurs tels que Rosella
et Claude Lenfant, chef du NHLBI) qui pensent que les preuves que le sel
augmente la pression artérielle sont irréfutables. Leur souhaits est d’obtenir
immédiatement une réduction universelle des apports sodés, car en attendant que
les études apportent des certitudes scientifiques à ce sujet, des gens meurent
et continueront à mourir. De l’autre côté, on trouve des chercheurs (des
médecins devenus épidémiologistes, dont les anciens présidents de la société
américaine d’hypertension, et des sociétés européennes et internationales
d’hypertension), qui pensent que les arguments en faveur d’une réduction universelle
des apports sodés sont pas suffisants, et pourraient éventuellement
s’accompagner d’effets indésirables imprévus. Tel était le verdict, par
exemple, d’une revue publiée en mai dernier par JAMA (Journal of the American
Medical Association). Des chercheurs de l’Université de Copenhague ont
analysé 114 essais randomisés concernant la restriction sodée, et ont conclu
que les bénéfices pour les hypertendus étaient significativement inférieurs aux
effets des médicaments anti-hypertenseurs,
et que seule une réduction extrême des apports sodés permettait
d’obtenir un bénéfice « mesurable » (de l’ordre du millimètre de
mercure – mmHg -) chez les sujets ayant une pression artérielle normale
(« normo-tendus »). « On peut affirmer sans l’ombre d’un
doute », dit Rennie Drummond, éditeur du JAMA et physiologiste à l’Université de Californie (San Francisco),
que « le NHLBI s’est engagé dans une politique vis-à-vis du sel qui
dépasse les faits scientifiquement établis. »
À l’extrême, la controverse du sel est un clash
philosophique entre les impératifs de la politique de santé publique et ceux de
la science, un clash entre la nécessité d’agir et le scepticisme institutionnel
nécessaire à la construction d’un savoir fiable. Ce conflit alimente la plupart
des controverses actuelles en matière de santé publique : « Les gens nous
demandent de donner tout de suite une réponse simple, oui ou non » dit
Bill Harlan, directeur de la prévention au NIH (National Institute of Health).
« Ils ne veulent pas avoir la réponse à la fin d’une étude, c’est-à-dire
au moins 5 ans plus tard : il veulent la réponse tout de suite, sans
équivoque…[et ainsi] nous sommes constamment amenés à prendre des positions que
nous ne pouvons pas justifier scientifiquement ».
La controverse du sel est idiosyncrasique
et remarquable à plusieurs égards. Tout d’abord, les avocats de la réduction
sodée clament haut et fort que la controverse est soit inexistante, soit exclusivement générée
par des consultants scientifiques payés par le lobby du sel. Jeremiah Stamler
par exemple, cardiologue à la Northwestern University Medical School de
Chicago, qui combat le sel depuis 20 ans, indique que la controverse n’a aucune
base scientifique. Il attribue l’apparition de cette controverse à une
résistance orchestrée par l’industrie agroalimentaire, qu’il met en parallèle
avec l’industrie du tabac, toujours prompte à nier les faits : « Ma
longue expérience indique que ces gens-là n’ont aucun intérêt scientifique à
dire la vérité ». L’opinion de Stamler, qui pourrait sembler extrême, est
pourtant partagée par les administrateurs du NHBPEP et du NHLBI, organismes qui
financent de nombreuses recherches scientifiques dans notre pays. Jeff Cutler,
directeur de la Division des Applications Cliniques et des Interventions au
NIH, et avocat de la restriction sodée depuis plus de dix ans, indiquait au
journal Science que la publication
même du présent article journalistique, en reconnaissant implicitement
l’existence d’une controverse, jouait en faveur du lobby du sel. « Tant
qu’il y aura des choses dans les médias indiquant la poursuite d’une
controverse sur le sel » dit Cutler, « Ils gagneront ». Rocella
surenchérit, en indiquant à Science
que toute publicité faite à cette controverse nuit à la santé publique
nationale.
Après avoir interrogé plus de 80
chercheurs, cliniciens, et responsables de santé publique, on peut dire qu’il
existe indiscutablement une controverse quant à l’interprétation des résultats
scientifiques dans le domaine du sel. Pour Sanford Miller, Il s’agit « du
meilleur exemple de déstabilisation de la politique de santé publique par les
résultats scientifiques ». A présent doyen de l’Université du Texas des
Sciences de la Santé, Miller a contribué à mettre remplace la politique du sel
y a 20 ans, en tant que directeur du Center
for Food safety and Applied Nutrition à la FDA (Food and Drug
Administration). A l’époque, dit-il, les données étaient insuffisantes, mais
elles laissaient penser qu’une réduction des apports sodés serait bénéfique. À
présent, les données et leur interprétation scientifique sont de bien meilleure
qualité, mais elle ne plaident plus pour une réduction sodée.
Ceci met en évidence un autre
aspect de la controverse : après plusieurs années de recherche intensive, les
bénéfices apparents de la réduction sodée semblent avoir diminué. Ceci suggère
soit qu’il existe un bénéfice réel mais de faible intensité, soit qu’il n’y a
pas de bénéfice, et que les chercheurs croyant avoir démontré l’intérêt de la
réduction sodée ont en fait été induits en erreur par des variables
confondantes, telles que la variabilité génétique, le statut socio-économique,
l’obésité, l’activité physique, la consommation d’alcool, de fruits et légumes,
etc…
L’enjeu de la controverse reste de
taille, car un bénéfice très modeste -cliniquement indétectable à l’échelon
individuel - pourrait avoir à l’échelle de la population générale un impact
majeur. Si, en mangeant mois de sel, la population mondiale réduisait sa
pression artérielle moyenne de seulement 1 mm Hg, indique Richard Peto, épidémiologiste
à l’Université d’Oxford, plusieurs centaines de milliers de décès serait évités
chaque année : « L’impact mondial sur la réduction de la mortalité serait
plus fort que l’éradication du cancer du sein « . Mais cela suppose que la réduction des
apports sodés fasse chuter la pression artérielle moyenne de 1 mm Hg. « Il
faut être certain que les effets d’une baisse de 1 à 2 mm sont réels »,
indique John Swales, ancien directeur de la recherche et du développement pour
le NHS (National Health Service) britannique, et médecin à la Leicester Royal
Infirmary. « Et nous devons être sûrs aussi qu’il n’existe pas d’effets
indésirables ayant un impact négatif équivalent ».
Plusieurs décennies ont passé sans
qu’aucune certitude n’émerge, car les outils épidémiologiques ne sont pas
capables de distinguer un petit bénéfice d’une absence totale de bénéfice ou
même d’un petit effet néfaste. A partir d’une abondante littérature
scientifique exprimant des résultats contradictoires, on peut aujourd’hui
sélectionner toutes les données qui plaident pour une hypothèse et présenter
des « résultats complets » qui donneront l’impression que cette
hypothèse est prouvée ; seuls échappent à ce piège ceux qui connaissent les
« résultats complets » plaidant pour l’hypothèse inverse.
Les partisans de la réduction des
apports sodés ont souvent usé de cette argumentation des « résultats
complets » pour rejeter les découvertes qui ne correspondaient pas à leur
point de vue. En 1984, par exemple, David McCarron et coll. (Université de
Portland) publièrent dans Science
l’analyse d’une base de données nationale en nutrition et santé, suggérant que
le sel était sans danger ; ils furent pris à partie dans la même revue par
Sanford Miller, Claude Lenfant -directeur du NHLBI -, et Manning Feinleib -
alors directeur du Centre National de Statistiques de Santé - : une de
leurs critiques était que McCarron et coll. n’avaient pas « Essayé de
mettre en adéquation leurs conclusions avec les nombreuses données
expérimentales et épidémiologiques suggérant que les apports sodés alimentaires
jouent un rôle important dans l’hypertension ». Il faut savoir qu’au
moment de cette critique, le NHLBI de Lenfant était sur le point de financer la
plus vaste études internationale jamais effectuée sur le sujet, connue sous le
nom d’Intersalt, et dont le but était précisément de déterminer si le sel
jouait ou non un rôle dans l’hypertension. Stamler lui-même, grand artisan de
l’étude Intersalt, décrivait la littérature sur le sel et la pression
artérielle à l’époque comme « essentiellement faite d’études
inconsistantes et contradictoires ».
L’interprétation unilatérale des
données a toujours été une tendance dans la controverse sur le sel. Dès 1979,
par exemple, Olaf Simpson, médecin à la faculté de médecine d’Otago (Nouvelle
Zelande) décrivait une « situation dans laquelle la moindre petit argument
en faveur d’un lien sel-pression artérielle est accueilli comme une nouvelle
preuve de ce lien, tandis qu’une étude négative sera réfutée pour une raison ou
une autre ». Médecin à l’Université de Glasgow, Graham Watt évoque
« Une approche du raisonnement épidémiologique à la Bing Crosby »- en
d’autres mots, « Accentuer ce qui est positif, éliminer ce qui est
négatif ». L’épidémiologie selon Bing Crosby permet de aux chercheurs de
trouver ce qu’ils cherchent dans un champ ou les données sont contradictoires,
mais ne permet pas d’établir ce qui est vrai.
Cette situation est exacerbée par
la remarquable incapacité des chercheurs dans le domaine du sel à être d’accord
sur la crédibilité de telle ou telle étude. En revanche, on considère souvent
comme fiables les études qui aboutissent au résultat désiré. En 1991, par
exemple, le BMJ (British Medical Journal) publiait en quatorze pages et en 2
parties, une méta-analyse émanant de Malcolm Law, Christopher Frost, et
Nicholas Wald, épidémiologistes à l’Hôpital St. Bratholomew de Londres. Leur
conclusion : « La relation
sel-pression artérielle est substantiellement plus importante que ce qui était
jusqu’à présent admis ». La même année, Swales critiquait vivement cette
analyse, en la décrivant comme « gravement erronée » lors de la
réunion annuelle de la Société Européenne d’Hypertension à Milan. « Il n’y
avait pas une seule personne présente dans la salle qui eût pensé que l’analyse
du BMJ valait quoi que ce soit après
çà », avoue Lennart Hansson de l’Université d’Uppsala (Suède), présent
lors de cette réunion, et ancien président des sociétés européenne et
internationale d’hypertension. La critique de Swales fut par la suite publiée
dans Journal of hypertension.
Deux ans plus tard, le NHBPEP fit
paraître à rapport sur la prévention primaire de l’hypertension, dans lequel le
gouvernement recommandait en tout premier lieu une réduction globale des
apports sodés. La méta-analyse du BMJ
était citée dans son rapport de façon itérative en tant que « Preuve
remarquable du bénéfice de la réduction des apports sodés ». Cette année
encore, et il était possible de recueillir sur cette revue du BMJ des opinions contrastées émanant de
chercheurs réputés : « se lit comme une farce du New Yorker » ou bien « le pire exemple
de méta-analyse publié de longue date », ou encore « réalisé,
analysé et interprété de façon
compétente « voire « article de référence dans le domaine ».
Le débat se cristallise.
Au début des interrogations sur le
sel, il y a des arguments physiologiques. En mangeant plus de sel, l’organisme
maintient sa concentration en sodium grâce à une rétention d’eau. « En cas
de régime hypersalé, » dit le néphrologue de Harvard Frank Epstein,
« vous allez retenir du sel et avec lui une quantité proportionnelle d’eau
jusqu’à ce que les reins répondent en secrètant davantage de sel. Chez la
plupart des gens, vous détecterez une petite augmentation de la pression
artérielle lorsque les compartiments liquidiens de l’organisme sont augmentés
de la sorte, bien qu’il y ait un très large spectre de réponses. »
Derrière ce spectre, il existe des mécanismes
homéostatiques dont la complexité a été comparée à celle de nouvelles russes.
Dans la distribution des rôles, il existe plus de cinquante personnages -
solutés, facteurs de croissance, hormones -.
Dans l’action, le sodium est important pour maintenir le volume sanguin
; le potassium est important pour la vasodilatation ou la vasoconstriction ;
le calcium régule le tonus musculaire lisse. Augmenter les apports caloriques
stimule l’activation du système sympathique et la constriction des vaisseaux,
laquelle augmente la pression artérielle, et
à l’inverse diminuer les apports caloriques permet de faire baisser la
pression artérielle. Pour rendre les choses un peu plus compliquées, ces
variables interagissent de façon différente selon l’âge, le sexe, et
éventuellement la race. La plupart des chercheurs pensent que ce que l’on
appelle la « sensibilité au sel » expliquerait pourquoi la pression
artérielle augmente chez certains individus mais pas chez d’autres, mais comme
l’indique Harlan, le concept de « sensibilité au sel » n’échappe pas
à la controverse. Aucun test n’existe pour diagnostiquer la sensibilité au sel,
en dehors du fait de donner du sel à un individu et d’observer ce qui se passe,
sans pouvoir dire d’ailleurs si cette sensibilité au sel sera prolongée ou
transitoire. Malgré cette complexité, la plupart des chercheurs pensent qu’il est
physiologiquement logique de dire que les populations soumises à un régime
riche en sel auront plus d’individus ayant une pression artérielle élevée que
les populations soumises à régime pauvre en sel, et que le fait de baisser les
apports sodés permettrait de réduire la pression artérielle.
Dans les années 1970, alors que le
gouvernement commençait à recommander une réduction du sel pour traiter
l’hypertension - définie par une pression artérielle systolique supérieure à
140 mmHg est une diastolique supérieure à 90 mmHg (140/90 mmHg)-, le rationnel
physiologique n’était soutenu que par quelques études peu abouties. Dans les
années 1940, par exemple, le docteur Wallace Kempner de l’Université de Duke
démontrait qu’il pouvait traiter avec succès l’hypertension des patients grâce
à un régime pauvre en sel, riche en riz et en pêches. Durant des années, le
régime de Kempner fut le seul traitement non chirurgical de l’hypertension
sévère, et contribua à convaincre plus que tout autre chose une génération entière
de cliniciens de l’intérêt de la réduction des apports sodés. Dans un article
majeur paru en 1972, Lewis Dahl, chercheur au Brookhaven National Laboratory
d’Upton -New York- et champion de la réduction du sel dans notre pays jusqu’à
son décès en 1975, affirmait qu’il était prouvé qu’un régime pauvre en sel
réduisait la pression artérielle des hypertendus. Dans le cas contraire
affirmait-il, cela démontrait seulement que le patients ne suivait pas le
régime « toute affirmation contraire n’étant pas recevable ». On ne
sait toujours pas cependant si les effets du régime pauvre en sel étaient dus à
la réduction des apports sodés. Le régime de Kempner était aussi
extraordinairement pauvre en calories et en graisses, et riche en potassium,
autrement dit des facteurs connus par eux-mêmes pour réduire la pression
artérielle.
Dahl a poursuivi l’investigation
de l’association sel-pression artérielle en mettant en évidence une souche de
rats hypertendus sensibles au sel. Les chercheurs citent encore ce travail comme
la preuve absolue du rôle du sel dans l’hypertension humaine. Cependant, comme
le faisait remarquer Simpson en 1979, les rats de Dahl ne deviennent
hypertendus qu’en recevant l’équivalent de plus de 500 g de sel pour l’homme -
« probablement hors du champ de la comparaison »-. Plus récemment
(1995), les chercheurs ont mis en avant un modèle de chimpanzé sensible au sel.
Mais comme l’indique Harlan, « il est improbable » qu’un quelconque
modèle animal d’hypertension artérielle puisse rendre compte de ce qui se passe
chez l’homme.
Tout au long des premières années
de la controverse, les meilleures preuves contre le sel provenaient des études
épidémiologiques dites « écologiques », au cours desquelles les
chercheurs comparaient les apports sodés des populations indigènes ayant peu ou
pas d’hypertension ou de maladies cardiovasculaires (les indiens Yonomano du
Brésil par exemple) à ceux des populations des sociétés industrialisées.
Inévitablement, les populations indigènes avaient peu ou pas d’apports sodés, à
l’inverse des populations des sociétés industrialisées. Tandis que les Yonomano
mangeaient moins de 1 g de sel par jour, par exemple, les japonais du Nord en
mangeaient 20 à 30 g (les plus forts apports au monde), en association avec un
plus fort taux d’accidents vasculaires cérébraux. Ces constatations ont été
renforcées par des études de migrants, au cours desquelles les chercheurs ont
retrouvé des membres de communautés consommant peu de sel partis vivre dans des
pays industrialisés, permettant de constater que leurs apports sodés et leur
pression artérielle augmentaient.
Ce résultat a amené les chercheurs
à postuler intuitivement un argument Darwinien en faveur de la réduction sodée
: les humains évoluaient dans un environnement pauvre en sel, dans lequel ont
survécu ceux qui étaient les mieux adaptés à la rétention du sel. Cette
caractéristique aurait été préservée alors que nous vivons à présent dans un
environnement où les apports sodés sont abondants. Dans cette logique, les
apports appropriés en sel seraient ceux des sociétés primitives -quelques
grammes par jour – tandis que toutes les sociétés industrialisées qui en
consomment davantage payent cet excès sous forme d’accidents cardiovasculaires
et cérébraux.
Le défaut de cette théorie, c’est
qu’elle ne prenait en compte que la moitié des résultats. L’autre moitié des
résultats – ceux qui ne corroboraient pas le modèle - émanait d’études intrapopulation. Les études
intrapopulation comparaient les apports sodés et la pression artérielle dans un
groupe de population - les hommes de Chicago, par exemple - et invariablement
ne montraient aucune relation entre consommation de sel et pression artérielle.
Parmi ces études intrapopulation négatives, on peut trouver une étude sur plus
de 20.000 Américains, conduite par le Centre National de Statistiques de Santé
dans les années 80.
Aucun de ces deux types d’études
n’a cependant été capable de donner une réponse définitive. Les études
écologiques étaient certainement les moins correctes d’un point de vue scientifique,
et les épidémiologistes leur accordent aujourd’hui peu de crédit. Le défaut
potentiel des études écologiques est toujours l’existence de variables autres
que celle testée, qui peuvent différer entre les deux population et expliquer
l’effet mesuré. Les populations qui consomme peu de sel, par exemple,
consomment aussi moins de calories, et mangent davantage de fruits, de légumes
et de produits laiters ; elles sont aussi plus actives, les gens sont plus
minces, consomment moins d’alcool … et sont enfin moins industrialisés. Chacune
de ces différences ou une certaine combinatoire de ces différences pourrait
être responsable d’une pression artérielle basse. Les indigènes ont aussi
tendance à mourir plus jeunes de maladies infectieuses ou traumatiques, note
Epstein, alors que dans les sociétés industrialisées on vit suffisamment
longtemps pour mourir d’une affection cardiovasculaire.
Il est aussi très difficile de
savoir dans les études écologiques ou intra population comment mesurer
précisément la pression artérielle moyenne - qui varie de façon importante d’un
jour à l’autre - ou encore comment mesurer les apports sodés moyen, qui varient
tout au long de la vie. Les premières études écologiques étaient basées sur des
présomptions d’apports sodés plus que sur des mesures. En 1973, lorsque Lillian
Gleibermann -anthropologue à l’Université du Michigan- publiait ce qui est
aujourd’hui encore considéré comme un article majeur sur le lien
sel-hypertension, il basait ses conclusions sur 27 études écologiques, dont
seulement 11 proposaient une mesure des apports sodés. Le recueil urinaire des
24 heures est considéré comme la meilleure façon de mesurer les apports sodés,
car nous excrétons rapidement dans l’urine le sel que nous consommons. Ceci ne
reflètera cependant que les apports sodés des 24 heures en question, et pas
nécessairement celui d’un mois, d’une année, ou d’une vie entière. « il
faut au moins cinq à dix mesures de sodium dans l’urine, effectuées des jours
différents, pour mesurer les apports habituels » indique Daan Kromhout,
épidemiologiste en nutrition à l’Institut National de la Santé Publique et de
l’Environnement aux Pays-Bas. « vous ne pouvez pas faire celà dans la
cadre d’une étude épidémiologique ».
Pour les chercheurs acquis à la
cause de la relation sel-pression artérielle, ces problèmes de mesure servent à
expliquer pourquoi les études intrapopulation seraient incapables de voir une
association même si elle existait. Simplement, l’association sel-pression
artérielle, même si elle était forte, pourrait être rendue inapparente par les
erreurs de mesure. De plus, toute étude suffisamment vaste pour avoir une
puissance statistique permettant de dépasser le risque d’erreur aurait un coût
prohibitif.
Au début des années 80, Geoffrey
Rose, épidémiologiste à la London School of Tropical Medicine and Hygiene
avançait une autre hypothèse pour expliquer pourquoi les études intrapopulation
pourraient ne pas détecter les bénéfices de la réduction sodée. Rose spéculait
que si l’ensemble de la population du monde développé consommait trop de sel,
comme les études écologiques le suggéraient, aucune étude épidémiologique ne
pourrait jamais prouver le lien sel-hypertension, quel que soit sa force.
Imaginez, écrivait-il, que chacun fume à paquet de cigarettes par jour ; toute
étude intrapopulation « nous amènerait conclure que le cancer du poumon
est une maladie génétique... Car si chacun est exposé à l’agent causal, alors
la distribution des cas est entièrement déterminée par une susceptibilité
individuelle ». Ainsi, comme pour le sel et la pression artérielle,
« les indices devraient provenir de différences entre populations ou de
modifications au sein d’une population au cours du temps ». Selon cette
même logique, la réduction modérée des apports sodés alimentaires n’aurait que
peu d’effets à l’échelon individuel - tout comme passer de 20 à 19 cigarettes
par jour - mais aurait d’un impact majeur sur la mortalité à l’échelle d’une
population entière.
Même si l’idée de Rose est pleine
de bon sens, elle repose sur l’assertion non prouvée selon laquelle la
réduction des apports sodés réduit la pression artérielle, assertion qui
pouvait sembler extraordinairement résistante à tout élément tendant à prouver
le contraire. En 1979 par exemple, Stamler et ses collègues du Northwestern
testaient cette hypothèse à l’occasion d’une étude intrapopulation conduite
auprès d’enfants scolarisés à Chicago. Il s’agissait de comparer la pression
artérielle et les apports sodés chez 72 enfants, ces derniers étant estimés à
partir de 7 recueils urinaires de 24 heures consécutifs, c’est à dire
suffisamment pour déceler avec fiabilité des habitudes sodées excessives.
Malgré la constatation d’une relation « claire » entre le sodium
urinaire et pression artérielle chez les enfants, deux tentatives de
reproduction de ces résultats ont par la suite échoué.
« De nombreuses explications
potentielles à ce phénomène peuvent être avancées », indiquaient les
auteurs, dont une pourrait sembler évidente : « aucune relation n’existe
en fait entre sodium urinaire et pression artérielle… » les auteurs ont
ensuite énuméré cinq raisons pour expliquer la non mise en évidence de cette
relation : défaut de sensibilité des techniques de mesure, par exemple,
variabilité génétique limitant l’impact du sodium, voire possibilité que
« la vraie relation ne soit pas encore évidente chez l’enfant ».
Comme la première de ces trois études était positive, Stamler et coll. ont
conclu que leurs résultats n’étaient pas « totalement négatifs » et
qu’il suggère en réalité « une relation faible et inconstante ».
Ce raisonnement illustre ce que
Simpson appelait « L’indestructibilité virtuelle de l’hypothèse
sel-hypertension. Les données négatives peuvent toujours être réfutées »
« Vous ne pouvez pas prouver qu’une théorie
vague est fausse... De même, si les conséquences [d’un phénomène supposé]
sont mal définies, on peut avec un minimum d’habileté donner à n’importe quel
résultat expérimental l’aspect des conséquences attendues. »
- Richard Feynmann, 1964
Au début des années 80, les désaccords scientifiques étaient
dépassés par l’attention que le public portait au bénéfice de la réduction
sodée. Le NHBPEP décrétait depuis sa naissance en 1972 que le sel était un mal
non nécessaire, et de nombreuses associations médicales (y compris l’Académie
des Sciences) aboutissaient aux mêmes conclusions. En 1978, le Centre pour la
Science dans l’Intérêt du Public, une association de consommateurs, décrivait
le sel comme « la poudre blanche mortelle à laquelle vous vous adonnez déjà »
et demandait au congrès d’apposer un label « riche en sel » sur
certains aliments. En 1981, la FDA lançait une série d’initiatives sodium, dont le but était de réduire la consommation
nationale de sel.
Ce n’est cependant qu’après le
début de ces campagnes que les chercheurs ont mis en œuvre des études
suffisamment puissantes pour résoudre la controverse sous-jacente. La première
fut l’études SHHS (Scottish Heart Health Study), lancée en 1984 par
l’épidémiologiste Hugh Tunstall-Pedoe et ses collègues du Ninewells Hospital de
Dundee, en Ecosse. Les chercheurs ont utilisé des questionnaires, un examen
physique, et des recueils urinaires des 24 heures pour établir les facteurs de
risque de maladie cardiovasculaire chez 7300 Ecossais de sexe masculin. Cette
étude était bien plus vaste que n’importe laquelle des précédentes études
intrapopulation comprenant des analyses urinaires des 24 heures. Le BMJ publia les résultats en 1988 : le
potassium, qui se trouve dans les fruits et légumes, semblait avoir un effet
bénéfique sur la pression artérielle. Le sodium n’avait pas d’effet.
Avec ce résultat, l’étude
écossaise disparut du débat. Les avocats de la réduction sodée disaient que les
résultats négatifs n’étaient pas surprenants car l’étude, malgré sa taille,
n’était pas suffisamment vaste pour dépasser les problèmes de mesures inhérents
à toute étude intrapopulation. Lorsque le NHBPEP recommanda une réduction
globale des apports sodés dans son rapport de 1993, il cita 327 articles
originaux pour étayer ses recommandations. L’étude écossaise ne figurait pas
parmi ces références. (En 1998, Tunstall-Pedoe et collaborateurs publièrent les
résultats du suivi à 10 ans : les apports sodés n’étaient corrélés ni à la
mortalité ni aux affections coronariennes.)
La seconde étude fut Intersalt,
conduite par Stamler et Rose. Contrairement à l’invariablement négative étude
SHHS, Intersalt devait devenir l’étude la plus influente et la plus
controversée dans le débat sur le sel. Intersalt était spécifiquement dessinée
pour résoudre les contradictions entre les études écologiques et les études
intrapopulation. Elle devait comparer pression artérielle et consommation sodée
(mesurée par recueil urinaire des 24 heures) dans 52 communautés à travers le
monde, allant des apports sodés les plus modestes aux plus élevés ; 200
individus étaient randomisés dans chaque communauté : 50% d’hommes, 50% de
femmes, et 50 personnes pour chaque décennie entre 20 et 60 ans. Au total,
Intersalt devait être « 52 petites études intrapopulation identiques combinées
au sein d’une vaste et unique étude écologique ».
Après plusieurs années de travail
pour environ 150 chercheurs, les résultats furent publiés en 1988 dans le BMJ…
à quelques pages des résultats de l’étude SHHS. Intersalt avait échoué à
confirmer l’hypothèse d’une relation linéaire entre apports sodés et pression
artérielle. Sur les 52 populations, 4 étaient -comme les Yanomamo- des
communautés primitives, ayant une pression artérielle basse et des apports
sodés inférieurs à 3,5 g par jour ; elles étaient aussi différentes pour
pratiquement toutes les autres variables des 48 communautés provenant de pays
industrialisés, qui avait une pression artérielle plus élevée. Les 48
populations industrialisés n’admettaient pas de relation entre apports sodés et
pression artérielle. Les populations ayant les apports sodés les plus forts,
par exemple celle de Tianjin en Chine (14 g par jour) avaient une pression
artérielle moyenne de 119/70 mmHg, tandis que celles qui avaient les apports
sodés les plus bas (une population Afro américaine de Chicago, avec 6 g/j)
avaient une pression artérielle moyenne de 119/76 mmHg. Seul le poids corporels
et la consommation d’alcool étaient corrélés à la pression artérielle dans
cette comparaison.
Les chercheurs de l’étude Intersalt dérivèrent tout de même deux
corrélations positives entre sel et pression artérielle. Une association faible
apparaissait en traitant plus de 10.000 sujets comme une vaste population
plutôt que comme 52 populations distinctes. En réduisant les apports sodés de
10 à 4 g par jour, cette relation impliquait une baisse de pression artérielle
de 2,2/0,1 mmHg. L’association la plus forte était dans l’association apports
sodés - augmentation de la pression artérielle avec l’âge : les populations
mangeant moins de sel avaient une élévation tensionnelle au cours de la vie
plus modérée que celles où la consommation sodés était forte. Si cette relation
était causale, la réduction des apports sodés à 6 g/jour pourrait réduire
l’augmentation moyenne de pression artérielle entre les âges de 25 et 55 ans de
9/4,5 mmHg.
Les observations d’Intersalt ont
fait l’objet d’interprétations discordantes. John Swales écrivit dans
l’éditorial du BMJ accompagnant
l’article que les bénéfices potentiels, s’ils existaient, était si minces
« qu’il n’y avait pas de quoi amener les nutritionnistes sur les
barricades (à l’exception peut-être de ceux qui y étaient déjà). »
Aujourd’hui, la majorité des chercheurs interviewés par Science, dont des membres d’Intersalt comme Daan Kromhout et Lennart
Hansson, interprètent cette étude comme négative : « elle n’a pas montré
que la pression artérielle monte si vous mangez beaucoup de sel. »
Stamler et d’autres leaders de
l’étude Intersalt étaient en profond désaccord avec cette interprétation. Lorsque
les résultats furent publiés, Stamler les décrivait comme « abondants,
riches, et une confirmation précise » de la relation sodium-pression
artérielle, permettant de recommander une « réduction des apports sodés à
6 g pour tout le monde ». Selon ce point de vue, la découverte d’intérêt
était la corrélation entre la consommation de sel et l’augmentation de pression
artérielle avec l’âge.
Hugo Kestelhoot, de l’étude
Intersalt, épidémiologiste à l’Université catholique de Louvain en Belgique,
pense qu’il s’agissait là « des résultats les plus intéressants » et
« confirmatoires ». Les officiels du NHBPEP et du NHLBI étaient en
phase avec cette interprétation. En 1993, le rapport du NHBPEP sur la
prévention primaire de l’hypertension citait l’étude Intersalt comme confirmant
la « forte relation positive » entre consommation sodée et pression
artérielle rapportée par Dahl en 1972, ce que précisément elle ne faisait pas…
Cutler, du NHLBI, décrit encore ces résultats comme « extrêmement positifs ».
Les critiques notaient cependant
que cette association entre apports sodés et augmentation de la pression
artérielle avec l’âge, si parlante pour Stamler et ses collègues, ne faisait
pas partie des hypothèses de départ de l’étude Intersalt, notamment lors de la
description méthodologique publiée alors que l’étude débutait. Ce type
d’analyse post hoc donne
habituellement des résultats péjorativement qualifiés de « résultats de
repêchage ». En pareille situation, les chercheurs ne testent plus
l’hypothèse, ainsi que la méthodologie scientifique le prévoyait, mais trouvent
les hypothèses en adéquation avec les résultats obtenus. Cela ne veut pas dire
que les hypothèses sont fausses mais indique simplement qu’elles n’ont pas été
correctement testées.
Comme l’étude Intersalt n’était
pas dessinée pour tester un lien entre sel et augmentation de la pression
artérielle avec l’âge, explique Bill Harlan du NIH, l’association démontrée
pourrait aussi bien être interprétée comme une interférence : « si vous la
considérez comme une hypothèse spécifique, vous devez mettre en place une étude
différente », en incorporant par exemple un éventail d’âge plus large et
un échantillon de chaque population plus vaste. David Freedman, statisticien à
Berkeley, dit les choses de façon plus abrupte : pour lui la conclusion
quant au sel et à l’augmentation de la pression artérielle avec l’âge ressemble
à « quelque chose qu’ils ont rafistolé quant les analyses initiales
n’allaient pas dans le bon sens ».
Les organisateurs de l’étude
Intersalt reconnaissent que tester l’hypothèse d’une association entre sel et
augmentation de la pression artérielle avec l’âge n’avait pas été proposé, mais
envisagé « On ne l’a pas écrit par omission. Bêtement, » indique Paul
Eliott, épidémiologiste au London College School of Medicine. Pour Alan Dyer de
l’Université Northwestern et biostatisticien d’Intersalt, « Ca fait partie
de ces choses qui n’ont pas été écrites ». Stamler ajoute que la
proposition avait été enregistrée lors d’une réunion et lors d’une publication
précoce, et que les accusations de « résultats de repêchage »,
totalement fausses, devraient être rétractées.
Loin de clore le débat sur le sel,
Intersalt a donc fourni des résultats ambigus et des interprétations
contradictoires. Mais il ne s’agissait là que du premier round.
Intersalt essaie encore.
En 1993, après que le NHBPEP eut
cité Intersalt pour recommander une réduction universelle des apports sodés, le
Salt Institute, organisation des
producteurs de sel basée à Washington, entreprit d’obtenir les données brutes
de l’étude Intersalt. Le directeur de l’institut, Richard Hanneman, indiqua
qu’il voulait examiner l’association entre apports sodés et augmentation de la
pression artérielle avec l’âge. Lui-même, ainsi que les consultants – payés
3.000 dollars par an - du Salt Institute
(McCarron, Suzanne Oparil, cardiologue
à l’Université d’Alabama; Alexander Logan, épidémiologiste à l’Université de
Toronto, et le nutritionniste Judith Stern) furent étonnés par des données à
priori contradictoires. Si les apports de sel les plus élevés étaient associés
à une plus forte augmentation de la pression artérielle avec l’âge,
pensaient-ils, alors les centres où les apports sodés étaient élevés devaient
avoir des pressions artérielles moyennes plus élevées aussi, ce qui n’était pas
le cas. La seule façon pour les centres où les apports sodés étaient élevés
d’avoir une pression artérielle moyenne comparable aux autres, comme le
reportait l’étude Intersalt, était d’avoir une pression artérielle relativement
basse chez les jeunes. Ces résultats - la pression artérielle des sujets âgés
de 20 à 29 ans -, qui auraient permis de vérifier indépendamment les hypothèses
avancées, n’ont pourtant pas été publiés par Intersalt.
Hanneman n’a pu avoir accès aux
données brutes d’Intersalt, mais a obtenu suffisamment d’informations pour
publier un article en mai 1996, dans un numéro du BMJ consacré à cette étude. Hanneman souhaitait avoir la
confirmation que dans les centres Intersalt avec apports sodés élevés, les
patients les plus jeunes avaient des pressions artérielles systoliques plus
basses. Les éditoriaux accompagnant cet article, tous écrits par des partisans
de la réduction sodée, rejetaient durement cette analyse. Malcolm Law par
exemple, décrivait l’idée de Hanneman comme « une hypothèse bizarre »
et un exemple de « la force avec laquelle la groupe commercial entend
protéger son marché lorsqu’on présente des preuves qui nuisent à ses
intérêts. » Cependant aucun des commentateurs n’envisageait de répondre
aux contradictions apparentes d’Intersalt. D’autres chercheurs ayant lu ces
articles - le collaborateur d’Intersalt Friedrich Luft, néphrologue à
l’Université Humbolt de Berlin, et Freedman, à la demande de Science- notaient des faiblesses dans la
réanalyse de Hanneman, mais s’accordaient sur le fait que les résultats
d’Intersalt semblaient inexplicables.
Ce point de désaccord devait toutefois passer au second plan, du
fait de la controverse brûlante alimentée par un autre article dans la même
revue : la réanalyse par le groupe Intersalt de ses propos résultat. Sous le
titre de « Intersalt revisité », Stamler et coll. soulevaient un
problème potentiel lors de la publication initiale : ils auraient en effet pu
sous-estimer l’existence réelle d’une association entre sel et pression
artérielle.
Leur réanalyse impliquait un champ
très controversé de l’épidémiologie, connu sous le nom de biais de régression
par dilution. Le problème est que si une association entre deux variables -
telles que le sel et la pression artérielle - est vraie, toute erreur dans la
mesure de l’une ou l’autre des variables modifiera la cause apparente, et les
effets. Dans ce cas, les recueils urinaires des 24 heures et une simple mesure
de pression artérielle n’étant pas forcément le reflet de moyennes sur le long
terme, l’analyse Intersalt aurait pu sous-estimer la véritable force de l’effet
du sel sur la pression artérielle. « Si [l’association] est réelle, » dit Elliot, « elle est biaisée
vers la non significativité, et vous devrez accepter que la réalité est
certainement plus importante que ce qui est mesuré. » Des techniques
statistiques peuvent être utilisées pour corriger cette erreur et ramener
l’association de 2 variables à sa puissance réelle. L’inconvénient, bien
entendu, est que de telles corrections peuvent aussi majorer une association
fausse.
Stamler et collaborateurs,
certains de la réalité de l’association sel - pression artérielle, réajustaient
donc leurs estimations de 1988 en fonction de l’existence d’un biais de
dilution par régression. Avec quelques corrections supplémentaires, le bénéfice
apparent de la réduction sodée semblant incertain en 1988 devenait « fort
est positif » en 1996. Réduire la consommation de sel à 6 g/j,
concluaient-ils à présent, permettrait de réduire la pression artérielle de
4,3/1,8 mmHg, soit un bénéfice 3 fois plus important que ce qui avait été
évalué initialement. « A présent les résultats sont clairs » écrivait
Law. « toutes les analyses
Intersalt confirment que le sel est un déterminant important de la pression
artérielle. »
Mais les résultats n’étaient pas
clairs. Les éditeurs du BMJ avaient
initialement sollicité un commentaire pour accompagner la ré-analyse Intersalt
à deux épidémiologistes (George Harvey Smith de l’Université de Bristol et
Andrew Phillips du Royal Fee Hospital de Londres) ; leurs critiques à
l’égard de la ré-analyse Intersalt fut si sévère que les éditeurs se sentirent
obligés de révéler leur contenu aux auteurs d’Intersalt avant la publication.
Selon l’éditeur du BMJ Richard Smith,
Stamler et coll. s’opposèrent avec une telle véhémence à ces commentaires que
le BMJ accepta de les publier de
façon dissociée de l’article, six semaines plus tard.
Comme Davey Smith l’expliquait à Science, ces commentaires avaient
identifié de nombreux problèmes dans l’article « Intersalt
revisité », allant des « erreurs mathématiques basiques » aux
fait de baser les corrections statistiques sur des assertions non prouvées par
les données initiales. Par exemple, pour corriger le biais de régression par
dilution, Stamler et coll. partaient du principe que les modifications des
apports sodés et de la pression artérielle chez chaque individu étaient
indépendantes les unes des autres sur des périodes séparées de plusieurs
semaines. Mais si la pression artérielle et les apports sodés fluctuaient
ensemble, alors, selon Davey Smith et Phillips, « la correction aboutirait
à une exagération inappropriée ». Smith et Phillips citaient des études
montrant que la pression artérielle et les apports sodés étaient associés à court
terme et faisaient remarquer que « l’hypothèse à tester elle-même -
apports sodés ... liés à la pression artérielle - pourrait prédire ces
associations. »
Dans leur réponse, publiée dans le
même numéro de la revue, Stamler et coll. justifiaient leur correction par
« l’abondance de preuves - seule base
pour juger dans ce domaine - qui permet de conclure que cette
association est causale. » et de citer le « groupe indépendant
experts, nationaux et internationaux, » qui avait conclu que les apports
sodés usuels étaient un facteur causal de l’hypertension artérielle, sans pour
autant mentionner que ces groupes mêmes basaient leurs conclusions sur les
résultats de l’étude Intersalt 1988. Stamler et coll. énuméraient aussi 7
raisons pour lesquelles les résultat originaux d’Intersalt étaient
« probablement sous-estimés », mais omettaient de mentionner le
risque de surestimation. « c’était embarrassant à lire, » reconnaît
Jamie Robins (épidémiologiste à Harvard), en décrivant l’argumentaire
d’Intersalt comme « complexe, bizarre, un véritable plaidoyer ».
Commentaires et réponses sous
forme de lettres suivirent dans le numéro du mois d’août du BMJ. A présent Davey Smith et Phillips
étaient rejoints dans leurs critiques d’ « Intersalt revisité »
par une demi-douzaine d’autres chercheurs, dont Nick Day, chef du département
du bureau statistique du British MRC à Oxford. « Dès que vous commencez à
faire des corrections importantes à vos résultats initiaux, » explique
Day, « les gens deviennent suspicieux. »
Day décrit le problème d’Intersalt
revisité bien au-delà de la controverse du sel : Stamler et coll., comme de
nombreux épidémiologistes, sont partis du principe qu’ils pouvaient corriger
les incertitudes sous-jacentes à leur données avec des méthodes statistiques… »Cela
ne marche pas… Il y aura toujours des incertitudes concernant ces corrections,
et si elles mènent à une différence notable avec les résultats initiaux,
l’ensemble paraîtra douteux. La correction statistique des incertitudes ne
permet pas de transformer le plomb en or. »
Ces critiques sont réfutées par
Stamler et la plupart des co-auteurs d’Intersalt revisité, mais pas tous.
Michael Marmot, par exemple, épidémiologiste à l’Université de Londres et
signataire d’Intersalt revisité, indiquait à Science, que rétrospectivement, cette réanalyse des résultats
n’était pas enthousiasmante. « Quelqu’un qui verrait les choses de
l’extérieur, » dit-il, « pourrait bien penser que les corrections
étaient faites pour une seule raison, qui était d’augmenter l’importance de
l’association. »
Essais et tribulations
Intersalt, revisité ou non,
n’aurait pas dû être une étude clé de la controverse sur le sel. Après tout,
comme le reconnaissent les chercheurs des deux bords, Intersalt n’était qu’une
étude d’observation montrant au mieux de faibles associations, dans un domaine
de recherche où les essais cliniques randomisés et contrôlés - le « Gold
standard » de l’épidémiologie - devraient être capable d’établir, s’ils
existent, les causes et les effets. « Mais de nombreux essais randomisées
sur les effets de la réduction sodé ont déjà été effectués » indique
Robins : il suffit de randomiser les sujets en 2 groupes, un recevant des
apports sodés réduits, et l’autre des apports sodés normaux, puis voir ce qui
se passe.
Mais les résultats des essais
randomisés furent, eux aussi, ambigus. De façon surprenante, le déroulement
même des essais fût difficile. Le choix des aliments peu salés, par exemple,
aboutissait invariablement à modifier d’autres variables, tels que le potassium,
les fibres, et les calories. Il fallait aussi éviter l’effet placebo et tenir
compte les effets de l’intervention médicale. « Si vous étudiez les gens
durant quelques semaines seulement, vous détecterez des modifications qui n’ont
rien à voir avec l’expérience que vous effectuée » indique Graham Watt,
qu’il conduisit dans les années 80 trois des premières études randomisées en
double aveugle « placebo versus régime pauvre en sel ».
La technique de méta-analyse est
devenue au cours des dernières années un des outils statistiques permettant de
clarifier ce type de situation. L’idée est que si les essais cliniques donnent
des résultats ambigus, le fait de rassembler les résultats de toutes les études
réalisées augmente la puissance statistique et peut mettre en évidence un effet
réel. Les méta-analyses sont cependant controversées dans leur philosophie
même. Elles auraient pu être la solution idéale dans la controverse sur le sel,
mais c’est en pratique la controverse sur le sel qui est devenu l’exemple même
de la remise en question du bien-fondé des méta-analyses.
Charles Hennekens, épidémiologiste
à Harvard dit : « Elles sont également arbitraires, et vous voudriez
croire que cet arbitraire est aléatoire, mais il s’avère que l’arbitraire va
dans le sens voulu par les investigateurs. »
En 1991, Cultler, Elliot et coll.
firent la première méta-analyse des essais cliniques randomisés concernant la
réduction sodée. Ils trouvèrent 21 essais chez des sujets hypertendus -dont 6
contre placebo-, et 6 essais chez les normo-tendus -parmi lesquels ceux
effectués par Watt, randomisés contre placebo, qui ne montraient aucun effet de
la réduction sodée-. Cependant, en compilant l’ensemble de ces essais,
effectués ou non contre placebo, Cultler et Elliot arrivèrent à la déduction
qu’une réduction de 3 à 6 g de la consommation quotidienne de sel pourrait
réduire la pression artérielle de 5/3 mmHg chez les hypertendus et 2/1 mmHg
chez les normotendus. Cette relation était « probablement causale »,
concluaient-ils, parce que « les résultats vont dans le sens de nombreux
études épidémiologiques, physiologiques, et expérimentales ». Ceci, bien
entendu, était exactement le point de contention.
La méta-analyse de Cutler quitta à
rapidement le devant de la scène après la publication dans le BMJ d’avril 1991, d’un article en 3
parties de Malcolm Low et coll. Leur conclusion, sans précédent, était que la
réduction sodée avait en effet sur la pression artérielle deux fois plus
important que celui trouvé par Cutler et Elliot. Low et coll. prédisaient
qu’une réduction universelle « modérée » des apports sodés -
réduction quotidienne de seulement 3 g - bénéficierait à la population plus que
le traitement de tous les hypertendus par les médicaments, et pourrait prévenir
75.000 décès annuels en Grande-Bretagne.
Ces conclusions étaient
l’aboutissement d’un raisonnement en trois étapes. La première consistait en
analyser les études écologiques pour estimer les effets apparents moyens du sel
sur la pression artérielle. La seconde consistait à faire une
« réconciliation quantitative » de cette estimation avec les chiffres
obtenus à partir des études intrapopulation, elles mêmes corrigées pour le
biais de régression de dilution. Ayant démontré que les études écologique et
intrapopulation n’étaient pas contradictoires, comme on l’avait cru durant 20
ans, la troisième étape consistait à déterminer si cette réconciliation
quantitative était compatible avec l’ensemble des essais cliniques relevants.
Cette « revue
quantitative », comme Low l’appelle, eut peu d’admirateurs. Pour les
épidémiologistes et statisticiens l’ayant lue à la demande de Science, de nombreuses erreurs la
discréditent. Prenons par exemple la sélection des études à inclure et de
celles à écarter : dans l’analyse des études écologiques, Low et coll.
choisissent vingt-trois études effectuées entre 1960 et 1984, et une provenant
de Szechuan, Chine, publiée en 1937 : puis ils écartent Intersalt, mère de
toutes les études écologiques, car les mesures standardisées et parfaitement
calibrés de pression artérielle étaient souvent plus basses de 15 mm Hg que
celles effectuées lors d’études comparables mais utilisant des moyens de
mesures non standardisés et non calibrés. Pour certains critiques, c’était
comme jeter le bébé est garder l’eau du bain. Low indiqua à Science qu’il avait écarté Intersalt
parce que les résultats initiaux étaient « inadéquats » et
« trop faibles », mais que ce n’était pas le cas avec
« Intersalt revisité », étude qui aurait été prise en compte si elle
avait été disponible à l’époque.
Swales remarque que Low et coll.
ont finalement fait la synthèse des résultats de 78 essais, dont seulement 10
étaient randomisés. Une étude précédait même l’ère de la recherche clinique
moderne. La baisse de pression artérielle que Law et coll. attribuaient au
sodium, indique Swales, était probablement due à « l’impact des mauvais
contrôles ». Richard Smith lui-même, éditeur du BMJ, admet qu’il ne s’agit pas « du meilleur article que nous
ayons publié ».
Low, cependant, pensait que son étude
se défendait bien, et notait que les résultats concordaient avec ceux
d’Intersalt revisité. Malgré les critiques, la méta-analyse de Law est toujours
l’une des plus citées dans la littérature sur le sel, et fut l’un des piliers -
de même qu’Intersalt, étude que Law considérait comme inadéquate - du rapport
1993 du NHBPEP sur la prévention primaire de l’hypertension.
Deux mondes à part
Au cours des cinq dernières
années, deux tendances opposées ont caractérisé la controverse sur le sel :
d’un côté, les résultats sont devenus de plus en plus univoques - suggérant
tout au plus un faible bénéfice de la réduction sodée - tandis que d’un autre
côté, l’interprétation des résultats, et le sujet lui-même, sont restés très
polarisés. Ceci fut démontré par deux méta-analyses sel - pression artérielle
supplémentaires. En 1993, avec l’apparition du rapport du NHBPEP sur la
prévention primaire de l’hypertension, La Cie Campbell’s Soup commandait à
Logan, de l’Université de Toronto, la première de ces méta-analyses. Logan
avait étudié la réduction sodée au début des années 80, et l’avait trouvée de
« très peu » d’utilité. Financé par
Campbell, il identifiait alors 28 études randomisées chez les
normo-tendus et 28 chez les hypertendus. Pendant ce temps, Cutler ayant appris
les travaux de Logan entreprenait de contrer en mettant à jour sa propre
méta-analyse. Les résultats des deux études étaient virtuellement les mêmes –
ou tout au moins pour Cutler « davantage similaires que différents ».
Cutler basait sa nouvelle méta-analyse sur 32 études relevantes, et affirmait
pour une réduction moyenne à 6 g de sel par jour un bénéfice tensionnel de
5,8/2,5 mmHg chez les hypertendus et 2/1,4 mmHg chez les normo-tendus. Logan
trouvait pour sa part un bénéfice tensionnel de 3,7/0,9 mmHg chez les
hypertendus et 1/0,1 chez les normo-tendus. Considérant les erreurs possibles,
indique Robins, « Ces résultats sont identiques. Le reste n’est que
paroles ».
Logan et Cutler interprétèrent
pourtant les résultats d’une façon opposée, qui se trouva coïncider avec leurs
préjugés respectifs. Logan et coll. pensaient que les estimations étaient
probablement biaisées vers le haut par le biais des publications négatives -
« biais provenant du fait que les études ne retrouvant pas d’effet ne sont
pas publiées » - et par un effet placebo. Ils indiquaient que plusieurs
arguments pouvaient suggérer en effet délétère de la restriction sodée, et
concluaient que « la restriction des apports sodés peut être envisagée
pour certains hypertendus âgés, mais aucun argument ne plaide pour une
réduction globale des apports sodés chez les normo-tendus ». Cutler
collaborateurs pensaient que les estimations étaient pas biaisées par ni par
effet placebo ni par l’effet des résultats non publiés, qu’il n’y avait pas
d’arguments suggérant que la réduction sodée puisse être nocive, et que les
résultats étaient en faveur d’une restriction sodée à la fois chez les
normo-tendus et les hypertendus.
L’article de Logan reçut un
meilleur accueil, parce qu’il contredisait le point de vue établi et qu’il fut
publié dans JAMA en 1996, une année
avant la parution de l’article de Cutler dans American Journal of Clinical Nutrition. Mais les défenseurs de la
réduction sodée - notamment Graham MacGregor de l’hôpital St Georges de
Londres, auteur de 2 livres de cuisine populaires sur les régimes hyposodés et
désodés - indiquèrent aux journalistes que la méta-analyse de Logan n’était pas
crédible du fait d’un conflit d’intérêt émanant du financement par Campbell.
Dans un éditorial de JAMA accompagnant
la méta-analyse de Logan, Claude Lenfant, directeur du NHLBI, invitait à
ignorer cette étude, en utilisant des arguments bien connus « une majorité
d’arguments indique encore qu’une réduction modeste du sel... améliorerait la
santé de la population. »
Malgré l’affirmation de Lenfant,
les dernières études sur le sel semblent plutôt montrer en effet négligeable de
la réduction du sel, en accord avec l’interprétation de Logan. Telle fut la
conclusion de la méta-analyse de l’Université de Copenhague, publié en mai dans
JAMA, mais aussi des essais de
prévention de l’hypertension en phase II
(TOHP II) financés par le NHLBI
et publiés en mars 1997. Dans TOHP II, essai clinique coordonné par Hennekens à
Harvard 2400 sujets ayant une pression artérielle « normale haute »
ont été suivis durant 3 ans : une réduction de 4 g des apports sodés
quotidiens était corrélée, après six mois, à une baisse de pression artérielle
de 2,9/1,6 mmHg. Ce bénéfice, cependant, avait presque complètement disparu
après 36 mois, ce qui pouvait d’après Hennekens être du à l’effet
d’intervention médicale.
De toutes ces études, la seule qui
pourrait finalement changer la teneur de la controverse sur le sel ne
concernait initialement pas le sel.
Appelée DASH pour Dietetary Approach to
Stop Hypertension, cette étude fut publiée en Avril 1997 dans le New England Journal of Medicine. DASH
suggérait que bien que le régime alimentaire puisse influencer de façon majeure
la pression artérielle, le sel n’était pas forcément impliqué. Dans DASH, les
individus étaient nourris avec un régime riche en fruits, légumes et produits
laitiers pauvres en graisses. En trois semaines, le régime réduisait la
pression artérielle de 5,5/3 mmHg en cas d’hypertension modérée, et de11,4/5,5
mm Hg chez les hypertendus - un bénéfice surpassant celui des médicaments - . Cependant, le contenu en sel était
maintenu constant dans le régime DASH, ce qui indiquait que le sel n’avait rien
à voir avec la réduction de la pression artérielle dans ce cas.
En réalité, si les résultats de
DASH sont confirmés, indique Day, cela suggère que les fruits et légumes
pourraient être la vraie cause des effets attribués aux sel dans les vieilles
études écologiques. Dans les sociétés où les apports de sel sont élevés, on a
tendance à consommer des aliments préservés par le sel simplement parce que
l’on a pas directement accès aux fruits et légumes. L’étude DASH, qui se
poursuit actuellement, propose de différencier les effets du sel de ceux du
régime lui-même : 400 individus sont randomisés pour recevoir soit un
régime contrôle soit le régime DASH, ainsi que trois niveaux d’apports sodés -
3, 6, et 9 g par jour -. Les résultats seront publiés dans deux ans.
Choisir sa bataille
En 1976, alors que la controverse
sur le sel débutait, Jean Mayer, alors président de l’Université Tufts, disait
du sel qu’il était « l’additifs alimentaire le plus dangereux ».
Aujourd’hui le débat a évolué vers une controverse visant à savoir si une
réduction extrême des apports sodés, peut-être impossible à obtenir dans la
population générale, peut ou non réduire la pression artérielle de 1 ou 2 mmHg,
et si tel est le cas, si cela doit ou non être fait. Chez les sujets ayant une
pression artérielle normale, un tel bénéfice est non significatif ; pour les
hypertendus, les cliniciens disent que les médicaments ont un effet bien plus
puissant moyennant quelques centimes par jour. Mais ce qui est bon pour les
individus et ce est bon pour la santé publique sont deux choses différentes.
Pour Stamler ou Cutler, par exemple, il ne fait aucun doute qu’une population
qui évite le sel aura moins de cardiopathies et d’accidents cérébraux. Et les
apports sodés, à vrai dire, sont plus facilement modifiables que le tabagisme
ou la sédentarité, car il suffit de demander aux industriels de mettre moins de
sel dans les aliments préparés.
Toute la question est de savoir si
cela en vaut la peine. Pour les organismes impliqués dans la santé publique et
qui préconisent l’éviction du sel, il faut convaincre les individus de la
nocivité de ce dernier pour leur propre santé, ce qui, en cas de pression artérielle normale, n’est très certainement
pas le cas. Ceci peut expliquer l’aspect univoque mais peu sincère du message
promotionnel émanant du NHLBI et du NHBPEP. Les experts en santé publique
affirment que les gens ne peuvent pas adhérer à plusieurs recommandations
sanitaires à la fois. « Quelle part de caution morale du gouvernement
engagez-vous sur ce projet ? » demande David Naylor, épidémiologiste à
l’Université de Toronto. « Vous devez choisir vos batailles. Cette
bataille vaut-elle la peine de se battre ? » Le martelage sur les
bénéfices de la réduction du sel, indiquent Naylor, Hennekens et d’autres,
pourrait se faire aux dépens d’autres objectifs, comme la perte de poids, les
régimes diététiques en général, et d’autres mesures dont le bénéfice est
significativement supérieur.
L’argument selon lequel la
réduction sodée est un moyen indolore de réduire la pression artérielle suppose
aussi que type d’intervention n’a pas d’effets indésirables. Les conséquences
sont parfois inattendues, note Harlan du NIH, comme cela a été le cas, par
exemple, avec les graisses alimentaires « Ce fut très étonnant et
décourageant pour beaucoup d’entre nous, » dit Harlan, « de voir la
proportion de graisse alimentaire diminuer, et le poids des gens augmenter. À
l’évidence les choses n’étaient pas aussi simple qu’elles avaient pu
sembler. »
Au cours des cinq dernières
années, deux études - la dernière publiée en mars dans The Lancet - suggéraient que les régimes pauvres en sel pourraient
augmenter la mortalité. Les deux études ont été effectuées par Michael
Alderman, spécialiste de l’hypertension au collège de médecine Albert Einstein
à New York et président de la société Américaine d’hypertension. Les épidémiologistes
- et Alderman lui-même - mettent cependant en garde contre une interprétation
exagérée des résultats. « Ce sont davantage des études
d’association », dit Swales. « tous les reproches que l’on peut faire
à Intersalt s’appliquent à ces études aussi. » Mais Alderman note aussi
que seule une poignée d’études comparant les apports sodés à la mortalité ont
été effectuées, et qu’aucune n’a réellement été négative. « les gens se
fient aux affirmations qui disent que la réduction sodée ne peut pas être réellement
dangereuse, » dit Swales. « C’est peut-être vrai, mais peut-être
faux. Les effets individuels délétères sont peut-être aussi rares que les
effets bénéfiques, si bien qu’aucun essai clinique ne peut les détecter. »
Après la publication de sa seconde
étude, Alderman décida de réunir les présidents passés et actuel des sociétés
d’hypertension et de l’American Heart
Association pour écrire à Lenfant au NHLBI « il faut réunir
rapidement un panel d’experts scientifiques indépendants pour examiner les
recommandations existantes sur la consommation sodée à la lumière de l’ensemble
des données disponibles. » En avril, Lenfant indiquait à Science qu’il était d’accord pour
organiser cette réunion. En attendant, on peut garder à l’esprit une remarque
faite par Hennekens : « Le
problème dans ce domaine est que les gens ont choisi leur camp… Ce que nous
devrions faire c’est laisser la science - et non pas les opinions - régler le
problème ».
